Data effettuazione test di gravidanza:______________esito:________________firma:_______________________ (un mese prima dell' inizio del trattamento con isotretinoina) |
Dose/die:_______________________ |
Durata prevista del trattamento:__________________________ |
Durata massima del trattamento 16-24 settimane |
Prima prescrizione |
Prosecuzione della cura (motivo:__________________________________________________________________) |
Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
(immediatamente prima dell' inizio del trattamento con isotretinoina) | ||
Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
Data effettuazione test di gravidanza:_____________ | esito:________________ | firma:______________________ |
(un mese dopo la fine del trattamento con isotretinoina) |