Modulo AIFA per prescrizione di isotretinoina ad uso sistemico

(G.U. n. 43 del 21.02.2009)

Allegato 1
Caro/a Collega,
La informo che intendo trattare la paziente con isotretinoina ad uso sistemico per il trattamento di forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobatas o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistenti a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

Ho informato la paziente del rischio teratogeno correlato all' uso dell' isotretinoina 
Ho consegnato alla paziente la guida alla terapia e la guida alla contraccezione
Allego il consenso informato della paziente

 

Data effettuazione test di gravidanza:______________esito:________________firma:_______________________ (un mese prima dell' inizio del trattamento con isotretinoina)

Nome Cognome del dermatologo
_____________________________________________________________________________________

Indirizzo_________________________________________________________tel___________________


Paziente (nome, cognome)______________________________________________________________

Età_____________________________________tessera sanitaria n°_____________________________

Indirizzo___________________________________________________________tel_________________

DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO

Dose/die:_______________________

Durata prevista del trattamento:__________________________

Durata massima del trattamento 16-24 settimane

Indicare se:
 

Prima prescrizione

Prosecuzione della cura (motivo:__________________________________________________________________)

Data____/____/_____ Timbro e firma del dermatologo prescrittore



PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE o PER IL DERMATOLOGO
 

Data effettuazione test di gravidanza:_____________	esito:________________	firma:______________________
(immediatamente prima dell' inizio del trattamento con isotretinoina)
Data effettuazione test di gravidanza:_____________	esito:________________	firma:______________________
Data effettuazione test di gravidanza:_____________	esito:________________	firma:______________________
Data effettuazione test di gravidanza:_____________	esito:________________	firma:______________________
Data effettuazione test di gravidanza:_____________	esito:________________	firma:______________________
(un mese dopo la fine del trattamento con isotretinoina)

Data____/____/_____ Timbro e firma del medico prescrittore